- Her! Nancy gir meg en dult. - Vi er fremme!
Vi presser oss ut av den tubetrange Matatu minibussen som stopper et øyeblikk før den igjen raser av gårde oppover veien. Vi befinner oss utenfor Nairobi i Kenya, i et landskap av grønne enger og åser. Det er her Nancy jobbet i åtte år frem til 1994.
Vi går gjennom portene til Tigoni Community Hospital.
- Jeg pleide å ta med sykepleierstudenter hit for å vise dem hvordan et distriktssykehus fungerer, forklarer Nancy. Sykehuset ligger på en åsside, med hvite bygninger, trær og blomstrende busker. Det har en rolig og behagelig atmosfære over seg.
Vi treffer tilfeldigvis noen slektninger av Nancy fra hennes ektemanns side av familien - en bror og en søster. De er her for å besøke sin bror, som ble lagt inn for tre dager siden. De inviterer oss inn for å hilse på. Vi går gjennom en kvinneavdeling med omtrent et dusin pasienter, som leder inn til herreavdelingen som har noe færre pasienter. «Grunnleggende» er en pen måte å beskrive forholdene på. Sengelaken er det få av og de som finnes er skitne, og teppene er tynne, gamle og møkkete. Det finnes ikke noe moderne utstyr. De fleste menneskene ser svært syke ut. De er tynne og ligger under tepper for å forsøke å holde på varmen.
På lokalsykehuset
Nancys slektning er svært syk, bare så vidt i stand til å hilse sine gjester velkommen. Selv om han egentlig ikke trenger det, forklarer broren at han har aids i siste fase. Den syke mannen er 43 år gammel. Datteren hans, som var kommet for å besøke ham, løp sin vei når hun så hvilken tilstand han var i. Til tross for tilstanden hans, eller kanskje heller på grunn av den, blir han skrevet ut fra sykehuset i dag.
- Vi blir nødt til å bære han hjem, sier broren hans til meg. Den syke mannen vil nå bo sammen med sin mor, som er gammel, syk og fattig. Dette kalles «hjemmeomsorg». Slektningene håper fortsatt at de skal være i stand til å få ham innlagt på et annet sykehus, hvor han kan få medisiner. Det hele er temmelig vagt.
Antiretrovirale medisiner (ARV), som bidrar til å redusere symptomene og forlenge livene til pasienter med hiv, er fortsatt dyrt og er bare tilgjengelig for 20 prosent av Kenyanerne som trenger dem.
Mannens bror spør meg om hiv-behandling i mitt hjemland. Dette bringer noen uunngåelige sannheter på banen, ikke bare størrelsen på epidemien i Afrika sør for Sahara, men også tilgjengeligheten på behandling. Hvorvidt man kan leve med en hiv-diagnose avhenger av hvor man geografisk befinner seg. I Storbritannia hvor ARV er tilgjengelig for alle og ernæringen og levestandarden er langt bedre, døde 500 mennesker av hiv-relaterte årsaker i 2003. Det tilsvarer 1/64-del av de totalt 32 000 hiv-smittede som bor der. I Kenya døde 140 000 mennesker av hiv-relaterte årsaker i 2003. Det tilsvarer 10 prosent av de totalt 1,4 millioner smittede.
Helsevesenet bedre før
Nancy og jeg prøver å finne noen fra sykehusledelsen som vil snakke med oss, men ingen er villige til å snakke. Idet vi forlater sykehuset er Nancy nedtrykt. Jeg spør henne om hun er sjokkert over forholdene på sykehuset.
- Jeg har sett dette skje gradvis, sier hun. - Da jeg var nyutdannet i 1978 hadde vi et veldig bra helsevesen i dette landet, standarden var bra. Men ting forverret seg i løpet av perioden Moi hadde makten, og nå er standarden svært dårlig. Du kan se det selv. Før ble folk behandlet som mennesker. Nå blir de behandlet som søppel.
Moi-regimet kan bli beskyldt for mye. Men det er andre mektige krefter som også spiller inn. I de to første tiårene etter at de fikk uavhengighet opplevde afrikanske land en stor forbedring innenfor helsevesenet. I Kenya for eksempel, ble barnedødeligheten redusert med nesten 50 prosent mellom 1963 og 1983. I Afrika sør for Sahara steg den forventede levealderen fra 44 år til 50,3 år.
På 1980- og 1990-tallet - da råvareprisene kollapset og gjelden økte radikalt - ble afrikanske myndigheter tvunget til å gi fra seg kontrollen over sin økonomiske beslutningsmakt for å kvalifisere til å motta lån fra Verdensbanken og IMF. Betingelsene for disse lånene ødela mye av fremskrittene som var gjort innenfor de offentlige helsevesenene. Det ble slutt på matsubsidier, helsebudsjettene ble kraftig kuttet og tjenestene ble privatisert. Brukerne av helsetjenester måtte nå betale for ytelser som før var gratis. Afrikanske myndigheters kapasitet til å hanskes med de økende helseproblemene ble kraftig svekket. Forventet levealder for afrikanere har falt med 15 år.
Ekstreme utfordringer
Hvis Tigoni-sykehuset er representativt for tilstanden til landlige sykehus i Kenya, så lurer jeg på hvordan det er i det enorme Kenyatta National Hospital (KNH) i Nairobi. Nancy jobbet her mellom 1974 og 1986. Det er her hun fikk sin trening, og hun husker det som «et veldig bra sykehus».
Ved første øyekast ligner KNH på et stort britisk sykehus, selv skriften på skiltene og de gule dørene er som i Storbritannia. Men jeg tviler på om noen britiske sykehus noensinne opplever de ekstreme utfordringene som møter staben ved Nairobis største sykehus hver dag. Jeg har hørt fra sykepleiere som jobber der, at pasienter ofte må dele senger - to eller tre per seng, på gulvet og i korridorene, hvor som helst hvor det er litt plass.
Sykehusets PR-ansvarlige, Hannah Jakuo er ærlig.
- Vi nekter aldri pasienter inngang, forklarer hun. - De kommer hit fra hele landet. Dette var aldri ment å være et allmennpraktiserende sykehus. Det er ment å være et spesialist- og utdanningssykehus. Men vi er nødt til å hanskes med alt som kommer til oss: tuberkulose, malaria, ulykker, alt.
Myndighetene er nå kvalifisert til å motta støtte fra IMF, etter en fire års suspensjon under President Mois styre. IMF krever, i kjent stil, store kutt i offentlig pengebruk. Helsedepartementet har kuttet tilskuddene til KNH, og presser det til å privatisere avdelinger og ta betaling fra pasientene. Dette har store konsekvenser for barnedødelighet og dødsfall blant de fødende. For å unngå regningene velger mange kvinner å føde hjemme. Andre prøver å spare penger ved å utsette avreisen til sykehuset så lenge som mulig. Konsekvensene er ofte fatale. En kusine av Nancy døde under fødsel fordi hun utsatte avreisen til sykehuset av finansielle årsaker.
Mangler sykepleiere
Kenyas fødselsdødelighet er høy: 414 mødre per 100 000 fødsel. Spedbarndødeligheten er enda verre: 114 per 1 000 fødsel. I Storbritannia hvor dør 5 spedbarn per 1 000 fødsel. Kenyas helseminister Charity Ngilu har varslet at landet ikke har noen sjanse til oppfylle Tusenårsmålene om å redusere mors- og spedbarnsdødeligheten.
I tillegg til dette har man selvfølgelig også det andre problemet:
- Det er stor hjerneflukt til Storbritannia og USA, sier Hannah Jakuo. - Vi (ved KNH) mangler minst 1 000 medarbeidere. WHO anbefaler å ha en sykepleier per 6 pasient. Her er forholdet 1:30.
Det finnes i dag rundt 12 600 sykepleiere i Kenya. Sykepleierforbundet i Kenya mener at de trenger minst 20 000.
Ved KNH er rundt 60 prosent av pasientene innlagt med hiv-relaterte problemer. Med tanke på Nancys slektning i Tigoni spør jeg henne om disse pasientene får ARV.
- Nei, svarer hun. - Alle kan ikke få det på grunn av den store etterspørselen og fordi vi ikke har nok til alle.
Arbeidsløse helsearbeidere
Økt internasjonal støtte ville helt klart hjulpet. Men ARV-behandling krever utdannete helsearbeidere. Og der er det store problemet. For penger betyr ikke nødvendigvis at det blir flere jobber. Et eksempel på dette er Uganda som nylig måtte takke nei til internasjonal støtte til aidsbehandling fordi da ville landet overstige grensen IMF har satt for antall ansatte landet kan ha innen helsesektoren. Selv om emigrasjonen av helsearbeidere uten tvil gjør situasjonen verre, får jeg og Nancy høre historier fra de andre sykepleierne vi snakker med. De forteller at det finnes mange arbeidsløse sykepleiere i Kenya. De fleste er nyutdannet.
- Det høres helt utrolig ut, sier Nancy. Men Dr Francis Kimani, talsperson fra Kenyas helsedepartement, bekrefter det er rundt 5 000 arbeidsløse sykepleiere i landet.
- Det er en katastrofe, sier han. - De dyktigste forlater landet fordi de blir lovet bedre lønninger og arbeidsforhold i vesten, og vi kan ikke ansette nye på grunn av begrensningene bestemt av IMF.
Det hele blir enda mer komplisert når vi snakker med en talsperson fra Verdensbanken i Nairobi. Han sier: - Verdensbanken har ikke satt noen øvre grense for antall ansatte landet kan ha innen helsevesenet. Det er de totale lønnsutgiftene som er problemet, og IMF har diskutert med myndighetene hvordan disse kan begrenses.
Selv om «hjerneflukt» er en enkel forklaring på Kenyas problemer, så er det bare en del av et langt mer komplisert bilde, hvor helse er generelt lavt prioritert både nasjonalt og internasjonalt.
Grønnere beiter
Jeg er litt bekymret for vårt neste møte med den Kenyanske sykepleierforeningen. Foreningen har vært svært tydelig i sin kritikk av land som «stjeler» afrikanske sykepleiere. Sykepleiere som Nancy som forlater landet, noen ganger uten å informere arbeidsgiver av frykt for at de vil bli hindret. Dette øker arbeidsbyrden til de som er igjen. Det er et omstridt tema.
Foreningens sekretær, Evelyn Mutio sier: - Vi kan ikke hindre sykepleiere som ønsker seg til grønnere beiter. Det er som moren som prøvde å beholde sine døtre ved å lukke vinduene og dørene. Det hjelper ikke. De vil alltid finne en vei ut.
Dette burde hun være godt kjent med - hun har selv jobbet utenlands i flere år. Mutio ønsker å se at internasjonal rekruttering blir regulert av et ansvarlig organ, og ikke være kontrollert av private som nå.
- Vi ønsker likhet for alle sykepleiere, sier hun. - De rike landene bruker internasjonale pleiere som billig arbeidskraft, og et internasjonalt organ er nødt til å etablere en slags standard.
Hun tror at det internasjonale sykepleierrådet, ICN (International Council of Nurses), kan spille en slik rolle. Det finnes mange historier om sykepleiere som er blitt lurt eller utnyttet. Myndighetene skylder som regel på agenter, uten å gjøre noen ting for å kontrollere dem. Noen sykepleiere har bundet seg til kontrakter som ikke tillater dem å dra hjem på fem år. Passene deres blir tatt fra dem. Andre har dratt utenlands som fullt kvalifiserte sykepleiere og bare blitt ansatt som hjelpepleiere med dårlig lønn.
- Noen av våre sykepleiere ringer oss fra utlandet og ber om hjelp, sier Mutio.
- Men hva kan vi gjøre med det? Det vi nå sier til sykepleiere er: «Fortell oss hvor og hvorfor du skal dra. Skal du til et ansvarlig sted? Kan du dra hjem hvis du ønsker det?»
Lykkelig av å hjelpe
Den store utfordringen er hvordan man skal motivere sykepleiere til å bli i Afrika. Hvis man ser bort ifra det åpenbare behovet for mer lønn, mener Mutio at pensjonsalderen bør heves fra 55 til 60 for å gjøre eldre sykepleiere i stand til å tjene penger lengre. De som har jobbet i utlandet bør bli invitert til å komme tilbake til helsevesenet. Hun ser heller ingen grunn til at ikke sykepleiere fra rike land skal jobbe en periode i Afrika og øke sin forståelse for tropiske sykdommer. For at Kenya skal klare å beholde sine sykepleiere - og også rekruttere nye - er det noe annet som også må til. Mange samtaler jeg har hatt med sykepleiere indikerer at moralen er svært dårlig.
En av dem sa følgende: - Man vet om mange gode behandlingsmåter, men når du ikke har resursene, hva kan man gjøre? Sykepleiere er mest fornøyd når de tar seg av en svært syk pasient, for så å sende dem friske hjem. AIDS har forandret på alt dette.
Tips en venn